An das Zentrum kirchlicher Dienste Gemeindedienst Ehrenamtsförderung Alter Markt 19 18055 Rostock	Antrag Förderung Engagement und Ehrenamt Eingangsdatum: ____________________ lfd. Nr.: ___________________________ wird vom Gemeindedienst ausgefüllt

1. Antragsteller

Name/ Bezeichnung:
Anschrift:
PLZ /Ort:
Auskunft erteilt:
Telefon:	Email:
Kontoinhaber (in):
IBAN:	Bic:

2. Beschreibung der Maßnahme / Projekt

Titel / Bezeichnung:
Datum:	bis	Tage:	(An- und Abreisetag zählt als ein Tag)
Ort:

Bitte markieren sie, wofür die Fördermittel verwendet werden sollen.

a) Teilnehmerförderung

Systematische Entwicklung der Ehrenamtsarbeit	Aus- und Fortbildung Ehrenamtlicher
Zusammenarbeit Ehren- u. Hauptamtlicher	Vernetzung Ehrenamtlicher

b) Projektförderung zur Gewinnung neuer Ehrenamtlicher

Welche Ziele sollen erreicht werden?

(Bitte beschreiben Sie prägnant, was soll sich verändern, verbessern, gestärkt, erreicht, gefördert werden)

(max. 800 Zeichen / 10 Zeilen)

Wie werden die Ziele erreicht?

(Bitte beschreiben Sie, mit welchem Einsatz, Tätigkeiten, Mitteln, Methoden die Ziele erreicht werden sollen)

(max. 1500 Zeichen / 20 Zeilen)

3. Finanzierungsplan

Ausgaben	Summe
Sachkosten (z.B. Verpflegung Material, Technik, Nutzungskosten, Fahrtkosten)	€
Honorar / Aufwandsentschädigung (Referent*innen, Moderator*innen)	€
Gesamtausgaben	0,00	€

Einnahmen	Summe
Eigenmittel des Antragstellers	€
Andere Zuschüsse / Förderung / Spenden	€
beantragte Förderung Engagement und Ehrenamt (FEE)
(a) Teilnehmerförderung entsprechend der Kriterien (1a)	Anzahl TN
die an einer Abend- / Halbtagesveranstaltung teilnehmen 5,00 € x	0,00	€
die an einer Tagesveranstaltung teilnehmen	10,00 € x	Tage x	0,00	€
Zuschuss für Referent*innen, Moderator*innen bis zu 50,00 €	€
die aktiv mit konkreten Aufgaben und Verantwortung bei der Durchführung einer Veranstaltung mitwirken	20,00 € x	Tage x	0,00	€
(b) Projektförderung zur Gewinnung neuer Ehrenamtlicher
Projektkosten (bis zu 50 % der Gesamtkosten, max. 400 €)	€
Gesamteinnahmen (= Gesamtausgaben)	0,00	€

(Ausgaben und Einnahmen müssen übereinstimmen)

Beantragte Förderung FEE / Gemeindedienst (max. 400,00 €)	0,00	€

Die Überweisung der Fördermittel erfolgt nach Einreichung des Verwendungsnachweises.

4. Bestätigung einer Beauftragung (nur notwendig, wenn Ehrenamtliche den Antrag stellen)

Die Antragsteller*innen ist für die im Antrag dargestellten Maßnahme beauftragt.

Telefon
Email
Kirchengemeinde / Einrichtung
Name / Ansprechpartner*innen	Datum	Unterschrift

5. Erklärung

Ich erkläre, dass

- mit der Maßnahme / dem Projekt noch nicht begonnen wurde,

- die Angaben in diesem Antrag (einschließlich Antragsunterlagen) vollständig und richtig sind,

- unter Berücksichtigung der Zuwendung die Gesamtfinanzierung des Vorhabens gesichert ist

Die unterzeichnende Person verpflichtet sich, die beantragten Fördermittel im Sinne der Förderkriterien

zu verwenden.

5. Rechtsverbindliche Unterschrift

den
Ort	Datum	Unterschrift

Bearbeitungsfeld Gemeindedienst rechnerisch geprüft >> sachlich geprüft >>	Zuwendungssumme in Höhe von _____________ € Zuwendungsbescheid erteilt am: _______________	Verwendungsnachweis bis: __________________ Datum: _________________________ Unterschrift: ______________________________